Mon Cas Personnel…

  • Porteur d’une drepanocytose homozygote SS
  • Premiere crise à l’age de 5 ans
  • Cholecystectomie en 19– pour une lithiase pigmentaire
  • Mise en place d’une cupule au niveau de la hanche droite pour une necrose de la tete femorale
  • Decouverte d’une necrose de la tete femorale gauche.
  • Mise en place a droite d’une prothese totale de la hanche, en raison de persistance de douleurs et d’une limitation a la marche tres importante.
  • Le patient (moi) garde toujours des signes biologiques d’hemolyse avec une microcytose qui s’explique par le fait qu’a cette Drepanocytose SS homozygote s’associe egalement une thalassemie mineure beta 0.
  • Le patient presente de façon recurrente des douleurs articulaires diffuses avec des douleurs notamment au niveau de l’epaule, du sternum, du rachis dorsal et lombaire. Ces douleurs sont en rapport avec des necroses osseuses multiples.

TRAITEMENT:

  • Traitement antalgique continu et relativement important :
    • Patch de Durogesic 50μg toutes les 48 h
    • Gelule Topalgic 200 matin et soir
    • Profenid
    • Inipomp
    • EFFENTORA comprime gingival, antalgique opioide a base de fentanyl 
Note: Tous les accents sont enleves pour une meilleure diffusion sur les différentes plate

THALASSÉMIE

THALASSEMIE

Anglais : thalassaemia.Terme issu du Grec : thalassa : mer (plus précisément la Méditerranée), et haima : sang.

Terme(s) connexe(s) : Hémoglobine méditerranéenne, Anémie de Cooley, Alphathalassémie, Bêtathalassémie homozygote, Anémie méditerranéenne, Thalassémie mineure, Rietti-Greppi-Micheli* (syndrome de), Thalassémie S, Thalassodrépanocytose, Anémie microcytaire drépanocytaire de Silvestroni-Bianco, Hémoglobine de Bart, Hémoglobine H, Target cells.

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| Epidémiologie |

Plus précisément, les thalassémies concernent les populations des pays riverains de la Méditerranée centrale et orientale (Iran, Extrême-Orient), l’Afrique subsaharienne, l’Inde, tout le Sud-Est asiatique ainsi que le sud de la Chine et toutes les régions où le paludisme sévit.

La relation qui existe entre le paludisme et la thalassémie est la suivante : la thalassémie possède la caractéristique majeure de protéger contre le paludisme. Ceci explique la concentration de cette maladie dans les zones précédemment décrites.

| Historique |

Maladie étudiée par Whipple et Bradford en 1932 se caractérisant par un certain nombre d’anémies survenant chez l’enfant et d’origine héréditaire. Cette pathologie, due à un défaut de synthèse de l’hémoglobine, se rencontre essentiellement dans les populations du bassin méditerranéen. Elle est transmise le plus souvent selon un mode autosomique récessif (il est nécessaire que les deux parents portent l’anomalie génétique sur un chromosome non sexuel pour que l’enfant présente l’affection) autrement dit le gène en cause doit être reçu du père et de la mère pour que l’enfant développe la maladie. En dehors de l’anémie, le sang contient des globules rouges (hématies) dont la caractéristique majeure est la microcytose, c’est-à-dire la diminution de leur taille par rapport à un globule rouge normal.

| Classification |

On distingue l’alphathalassémie, la bêtathalassémie homozygote (appelée thalassémie majeure, anémie de Cooley, anémie méditerranéenne), la bêtathalassémie hétérozygote (appelée thalassémie mineure, syndrome de Rietti-Greppi-Micheli), la thalassémie S, la thalassodrépanocytose, l’anémie microcytaire drépanocytaire de Silvestroni-Bianco. Les symptômes survenant au cours des thalassémies sont identiques mais varient en gravité de l’une à l’autre.

| Physiopathologie |

Pour comprendre le mécanisme de cette pathologie, il est nécessaire d’avoir en tête la constitution de l’hémoglobine qui est une molécule contenue dans chaque globule rouge.

L’hémoglobine est un pigment de coloration rouge contenu dans les globules rouges (hématies) et permettant le transport de l’oxygène des poumons vers les tissus. L’hémoglobine, qui trouve son origine dans la moelle osseuse, est un complexe ou hétéroprotéine associée à des constituants non protéiniques synthétisés par les érythroblastes qui sont des globules rouges non définitivement élaborés. Ces globules rouges possèdent encore leur noyau (qu’ils perdront par la suite) : ce sont les érythroblastes médullaires ou précurseurs des hématies dont la synthèse a lieu dans la moelle osseuse.

L’hémoglobine (HB) comporte des chaînes peptidiques qui sont alpha et bêta associées à une molécule d’hème portant le fer et attachée à chaque peptide (sous-constituant d’une protéine). Normalement, les hémoglobines HBA (alpha 2 bêta 2), HBA2 (alpha 2 delta 2), hémoglobine fœtale : HBF (alpha 2 gamma 2) sont présentes dans le sang d’un individu. Chaque individu possède donc 2 gènes qui codent pour la béta globine et 4 gènes qui codent pour l’alpha globine. Au cours de la thalassémie, on constate une diminution de la fabrication d’une ou de plusieurs chaînes à l’origine de ce que l’on appelle une érythropoïèse (chaînes de fabrication des globules rouges) qui s’avère inefficace, associée à une hémolyse (éclatement des globules rouges) plus ou moins importante.

La synthèse de chacune de ces protéines est sous la dépendance d’un gène correspondant situé dans un chromosome. Un gène est un segment d’ADN capable de donner des ordres pour que soit fabriqué n’importe quel élément de l’organisme. L’ADN est le constituant intime des chromosomes, qui permettent ainsi de transmettre les propriétés héréditaires de tous les êtres vivants.

Les thalassémies sont dues soit à des délétions (c’est-à-dire des modifications consistant en la perte, l’absence, la disparition ou l’amputation d’un segment de chromosome), soit à des substitutions de gènes. Dans les deux cas, cela aboutit à l’absence ou à la diminution de la synthèse des chaînes de l’hémoglobine et aux symptômes qui en découlent, symptômes variables, allant de la forme inapparente à la forme grave s’accompagnant d’anémie microcytaire (petits globules rouges), d’augmentation de volume de la rate et de troubles du développement. C’est la raison pour laquelle on distingue autant de formes de thalassémie.

| Symptômes |

1) La bêtathalassémie correspond à la diminution de la fabrication de la chaîne de globines bêta. Étant donné qu’il existe habituellement un gène bêta par chromosome, les thalassémies sont donc le produit soit de l’un de ces deux gènes (thalassémie hétérozygote), soit des deux (thalassémie homozygote). La bêtathalassémie est particulièrement fréquente chez les individus d’origine méditerranéenne. À l’intérieur de la bêtathalassémie, on distinguera donc :

A) La thalassémie homozygote, appelée également anémie de Cooley, thalassémie majeure, anémie méditerranéenne

Symptômes

Chez l’enfant, on constate une anémie grave associée à des crises que les spécialistes appellent déglobulisation (crises aplastiques : destruction des globules rouges) s’accompagnant d’une coloration pâle de la peau et quelquefois d’un sub-ictère (proche de la jaunisse).

L’ examen du patient montre une hépatosplénomégalie (augmentation de volume du foie et de la rate) avec une morphologie anormale du crâne (turricéphalie : crâne en forme de tour) et du visage (aspect de trisomie 21). Si l’enfant continue à vivre, on constate à l’adolescence l’apparition de troubles de la synthèse du tissu osseux (ostéopénie) s’accompagnant de troubles de la croissance évoluant vers une ostéoporose (raréfaction de la densité osseuse).

Les examens de laboratoire mettent en évidence une anémie se caractérisant par une diminution du volume des globules rouges (microcytose), anémie qui est également hypochrome (diminution du taux de fer). Les hématies se présentent sous la forme de deux cibles que les Anglo-saxons appellent « target cells ». Il s’agit de globules rouges dont l’hémoglobine est inégalement répartie, en forme de plusieurs anneaux ayant le même centre. Habituellement, les globules rouges ne possèdent plus de noyau : ce n’est pas le cas au cours de cette maladie où les hématie sont nuclées. Il s’agit d’érythroblastes. Quelquefois, les globules rouges sont chargés en fer : on parle de globules sidérosiques. Il s’agit d’un fer qui n’est pas lié à la molécule d’hème, donc non hèminique.

La ponction biopsie de la moelle osseuse permet d’effectuer un myélogramme (étude de la moelle osseuse) qui montre que celle-ci est hyperplasique (exagérément développée), riche voire très riche en globules rouges immatures (érythroblastes). Au contraire, pendant les crises de déglobulisation, on constate que la moelle osseuse est aplasique. Cette caractéristique se retrouve également à la phase terminale de la maladie. Parallèlement, l’hémosidérine est particulièrement élevée. Il s’agit d’un pigment (colorant) insoluble contenant de l’hydroxyde ferrique et constituant une manière de stocker le fer dans l’organisme représentant environ 30 % du fer total que possède un individu. Ce terme caractérise l’imprégnation des tissus de l’organisme par des pigments ferrugineux (dépôts de fer). Ces pigments sont l’hémofuchsine et l’hémosidérine. Leur accumulation s’accompagne d’une sclérose (perte d’élasticité des tissus) plus ou moins importante.

La sidérémie (taux de fer dans le sang) est également augmentée ainsi que la ferritine (protéine associée à un sucre – glucide – riche en fer, fabriquée par le foie et permettant le stockage du fer dans la rate, la moelle osseuse et le foie).

La bilirubine non conjuguée (indirecte) dans le sang est également augmentée. Il s’agit d’un pigment biliaire, de coloration jaune tirant sur le rouge ou le brun, issu de la biliverdine, elle-même issue de l’hémoglobine.

L’électrophorèse des protéines montre la présence d’hémoglobine F jusqu’à 90 % et A2 de 5 à 20 %. Certains patients présentent une hémoglobine de Lepore.

L’évolution de la bêtathalassémie homozygote peut se faire vers des complications caractérisées par l’apparition d’ulcères de jambe, d’hémochromatose (accumulation de fer dans l’organisme) due aux transfusions sanguines, de lithiase biliaire (calculs dans la vésicule biliaire), de pathologies du myocarde (muscle du cœur proprement dit), de troubles du rythme et d’insuffisance de fonctionnement de la pompe cardiaque, et enfin de surinfections d’origine virale liées aux transfusions sanguines. Le plus souvent, les patients dépassent l’âge de 35 ans mais nécessitent régulièrement des transfusions de façon à maintenir un développement normal. Le risque majeur est le risque d’hémosidérose liée à la surcharge en fer, spécifiquement au niveau du myocarde.

Le traitement, en dehors des transfusions périodiques et de l’apport d’acide folique, fait appel à la déféroxamine qui diminue le risque d’hémosidérose lié aux transfusions. La greffe de moelle osseuse semble efficace à condition qu’elle soit pratiquée à temps, c’est-à-dire avant que n’apparaissent des lésions cardiaques et des lésions du tissu osseux. Chez quelques patients, la splénectomie (ablation de la rate) est nécessaire.

B) La bêtathalassémie hétérozygote ou thalassémie mineure, syndrome de Rietti-Greppi-Micheli.

Symptômes

La thalassémie mineure est latente ou se manifeste par une légère augmentation de volume de la rate, ne s’accompagnant pas d’anémie due à l’éclatement des globules rouges.

Le labo montre que le nombre de globules rouges est soit augmenté, soit plus bas que la moyenne, mais surtout que ceux-ci ont une résistance augmentée (comme pour la bêtathalassémie homozygote). La diminution du taux d’hémoglobine est également visible et celle-ci descend rarement en dessous de 9 g par décilitre. Le volume globulaire moyen se situe aux alentours de 50 à 70 femtolitres. On constate également la présence de cellules cibles et d’une réticulocytose beaucoup moins importante que pour la bêtathalassémie homozygote.

Le reste du bilan biologique est le même que celui de la bêtathalassémie homozygote mais à un degré moindre.

Le traitement est inutile (pas de fer) sauf en cas de déficit (hyposidérémie). Néanmoins, chez la femme enceinte, quelques transfusions sont quelquefois nécessaires de façon à maintenir le taux d’hémoglobine au-dessus de 9 g par litre.

2) L’alphathalassémie est une maladie génétique secondaire à une défaillance de synthèse des chaînes d’une protéine particulière : la globine alpha, qui elle-même comprend 4 formes. Il existe deux gènes alpha par chromosome, ce qui entraînera une alphathalassémie susceptible d’être le résultat du défaut de quatre des 2 gènes précédemment cités.

La diminution de la synthèse des chaînes alpha se rencontre essentiellement chez les Asiatiques et les Africains. Sa transmission génétique est plus complexe du fait qu’il existe quatre gènes alpha. Selon que l’anomalie touche un ou plusieurs de ces quatre gènes, la maladie a une expression plus ou moins intense. Il existe donc des alphathalassémies bénignes ressemblant à une forme de bêtathalassémie (thalassémie hétérozygote). Il existe également des alphathalassémies plus graves dont l’évolution est fatale, surtout chez le fœtus. Entre les deux, on constate des formes intermédiaires ressemblant à la bêtathalassémie homozygote.

C’est ainsi que l’on décrit :

L’hémoglobine de Bart qui correspond une déficience des quatre gènes. Cette pathologie se caractérise par la mort du fœtus au cours de la grossesse, à cause d’un anasarque fœtoplacentaire appelé hydrops fœtal. L’anasarque se caractérise par un œdème (collection de liquide) généralisé se situant sous la peau, plus précisément sous le tissu cellulaire sous-cutané et accompagné d’un épanchement dans les cavités constituées par les séreuses. La séreuse est la fine membrane qui tapisse les cavités (thoracique, abdominale) et l’extérieur des viscères contenus dans ces cavités.

L’hémoglobine H correspondant à un mauvais fonctionnement de trois gènes. L’hémoglobine H est à l’origine d’une anémie hypochrome microcytaire (globule rouge de petit volume s’accompagnant d’une carence en fer).

L’examen au laboratoire des globules rouges met en évidence ce que l’on appelle des inclusions érythrocytaires qui sont visibles grâce à une coloration : le bleu de crésyl. La résistance (osmolaire) des globules rouges est augmentée par rapport aux globules rouges normaux. Leur durée de vie moyenne est diminuée (une vingtaine jours au lieu de 120 jours en moyenne). Les patients présentent d’autre part une splénomégalie (augmentation de volume de la rate) et une diminution du taux de l’hémoglobine A2 ainsi que la présence d’hémoglobine H (béta 4) à un taux de 5 à 30 %

La forme avec anémie discrète correspondant à une déficience de seulement deux gènes au cours de laquelle les patients présentent un tableau clinique (ensemble des symptômes) ressemblant à celui de la bêtathalassémie hétérozygote.

La forme avec déficience d’un seul gène au cours de laquelle les patients ne présentent aucune symptomatologie.

3) La thalassémie S

Cette forme de thalassémie est appelée également anémie, anémie microcytaire, drépanocytaire de Silvestroni-Bianco, thalassodrépanocytose, et survient chez les individus porteurs d’un gène pour la thalassémie béta et d’un gène pour l’hémoglobine S.

Les individus atteints de thalassémie S présentent les symptômes suivants :

Coloration de la peau proche de l’ictère (légère jaunisse)Augmentation de volume du foie et de la rateAnémieDouleurs des articulations, douleurs abdominales (essentiellement pendant les épisodes de destruction des globules rouges).

L’examen biologique montre que l’anémie est hypochrome et microcytaire (diminution du taux de fer dans le sang et diminution du calibre des globules rouges) s’accompagnant en même temps de la présence de globules rouges en forme de faux et en forme de cible.

| Prévention |

Le dépistage des porteurs de thalassémie se fait grâce au dosage de la teneur globulaire moyenne en hémoglobine. Quand celle-ci est diminuée (20-22 picrogrammes) et associée à une diminution du volume moyen des globules rouges (50-70 femto-litre), la mise en évidence diagnostique est possible surtout quand l’électrophorèse de l’hémoglobine est effectuée parallèlement. L’électrophorèse consiste à séparer les composants d’une solution à condition de soumettre cette solution à un champ électrique. Cet examen permet de mettre en évidence des anomalies à la fois quantitatives et qualitatives de toutes les hémoglobines d’un individu.

Thalassémie et génétique

L’alphathalassémie se décline selon qu’un individu est :

  • Hétérozygote, c’est-à-dire qu’il porte l’anomalie mais présente peu ou pas de symptômes. Il s’agit de thalassémie mineure. Le terme hétérozygote caractérise un sujet qui possède dans ses chromosomes, des gènes différents de la même paire de chromosomes. On parle également de deux allèles différents.
  • Homozygote, c’est-à-dire qu’il présente des symptômes très caractéristiques de la thalassémie. Il s’agit de thalassémie majeure. Le terme homozygote caractérise un individu présentant des gènes identiques sur deux chromosomes faisant partie de la même paire.

Grâce au diagnostic prénatal des anomalies génétiques, il est maintenant possible, en effectuant une analyse du sang du fœtus, de mettre en évidence une anomalie génétique. Cela est également faisable par l’examen direct des cellules contenues dans le liquide amniotique après prélèvement par amniocentèse.

Le conseil génétique porte sur le danger qui existe en ce qui concerne l’union de deux sujets atteints de la même anomalie. C’est la raison pour laquelle une enquête familiale du sujet atteint est nécessaire. L’enquête médicale porte sur une éventuelle thalassémie ou une maladie de l’hémoglobine (hémoglobinopathie) chez le futur conjoint.

||||||||||||| ARTICLE TIRE DE : www.vulgaris-medical.com ||||||||